Neuroanesthesie bij kinderen in het UMCU

Enkele aandachtspunten vooral gericht op de vasculaire chirurgie in het UMCU

• Neuroanesthesie algemeen
  • Beschermt de hersenen en maakt het operatiegebied zo droog en toegankelijk mogelijk
  • Vermijd toename van cbf
  • Normotensie, normovolemie, normoventilatie, normothermie (R.Hoff: "Doe normaal")
• Specifiek voor kinderen
  • Veel achterste-schedelgroeve tumoren, zie ook hier
  • Epilepsie-chirurgie
  • Vaatchirurgie
• Specifiek voor vaatchirurgie
  • Typen vaatchirurgie:
    • Extra-intracraniële bypass - augmentatie bypass
      • End to side anastomose tussen art temporalis en perifere tak van de MCA voor extra bloedtoevoer
        indicatie: Moyamoya
    • High-flow bypass - replacement bypass
      • Veneuze graft tussen a. carotis ext en cerebrale vaten. Anastomose wordt zo mogelijk gemaakt zonder vaatafsluiting (Excimer Laser-Assisted Non-occlusive Anastomosis, Elana).
        Indicatie: giant aneurysma dat niet te coilen is. Daarbij kan de flow door aneurysma zo afnemen dat het aneurysma tromboseert, het aneurysma kan worden geclipt als de voedende functie door de bypass is overgenomen of het aneurysma wordt leeggemaakt en verwijderd als de ruimte-werking groot is.
        Risico's zijn (re)bleeding uit het aneurysma en het ontstaan van vaatspasme vooral na recente bloeding.
    • Intracraniële bypass (jump)
      • Als high-flow ec-ic bypass, maar de graft wordt dan tussen de voedende en de afvoerende takken van het aneurysma geplaatst.
        Extra aandachtspunt is dat er minder cerebrale zwelling wordt getolereerd omdat er meer werkruimte moet zijn rond het aneurysma.
    • Arterioveneuze malformatie
      • Als na embolisatie nog een avm aanwezig is wordt deze chirurgisch verwijderd

Aandachtspunten voor ec-ic bypass of high-flow bypass:

• Voorkomen van bloeding en spasme uit het aneurysma
  • Voorkom hyperventilatie, vooral bij de inleiding met enthousiaste kap-beademing. Hyperventilatie veroorzaakt krimpen van de hersenen en daarmee vermindering van de tegendruk op de wand van aneurysma. Dit wordt versterkt door de snelle afname van cbf door de inleidingsmiddelen en variaties in de bloeddruk rond de inleiding. Hierdoor zou het aneurysma kunnen knappen.
  • Voorkom tensieschommelingen. Inleiden met veel opiaten en vanaf de start sympaticomimetica. (fenylefrine, 100 µg/ml, stand in ml/uur: 0,1-0,4 per kg). Zonodig titreren met een oplossing van 10 µg/ml. Ook hypotensie is schadelijk door de drukveranderingen op het aneurysma.
  • Normovolemie: Hypovolemie kan spasmen geven, hypervolemie lijkt minder riskant maar lukt niet bij goede nieren en verkleint de ruimte intracerebraal.
  • Normothermie: Vooral in de beginperiode kan een kind behoorlijk afkoelen. Een warmtedeken (Bair Hugger) tijdens het lijnen voorkomt dit. Ivm luchtbeweging moet deze tijdens het afdekken uit en pas weer een als de doeken erop liggen.
    Voorkom ook hyperthermie. De temperatuur mag niet boven 37 °C komen. De kans hierop bestaat als de patiënt is afgedekt en alleen het hoofd vrij is. Streeftemperatuur dus rond 36,5 °C
• Anesthesie:
  • Inleiding: Passende gewapende tube, oraal bij bij kinderen boven 2 jaar, nasaal bij jongere kinderen (fixatie) en bij verwachte langere nabeademing.
  • Onderhoud: propofol tot 8 mg/kg, eventueel aangevuld met sevofluraan tot 1%.
  • Verslappen met rocuroniumpomp 0,3 mg/kg/uur aanpassen op geleide TOF (150 mg/50 ml, stand 1/10 van gewicht in kg of: 50 mg/50 ml, stand 0,3 resp 0,5 maal het gewicht)
  • Pijnstilling: sufentanil afhankelijk van stadium ingreep. Vooral het plaatsen van de mayfield kan hevige prikkel geven. Hiervoor veel sufenta of alfentanil, en goede communicatie met chirurg. Alternatieven: lokaal infiltreren hoofd (bupivacaïne 2,5 mg/ml), of remifentanil pomp totdat de dura open is, daarna sufentanil. Vooralsnog niet langdurig remifentanil als anestheticum gebruiken vanwege postoperatieve hyperalgesie en beoordelingsverstorende onttrekkingsverschijnselen.
• Bewaking en lijnen: standaardbewaking en daarbij:
  • Arterielijn: Voor een high-flow bypass moet ook één radialis arterie vrij zijn, deze wordt gebruikt als de v saphena niet voldoet. De hand met de beste Allen-test is dan voor de chirurg, de arterielijn dan in de andere hand of in de voet.
    Gebruik voor de druksystemen liever geen heparine omdat dat de meting van de stolling bemoeilijkt.
  • Centrale lijn (drukmeting, IC-wens). Meestal subclavia ook voor toegankelijkheid halsvaten voor chirurg. Als in de druklijnen geen heparine wordt toegevoegd kan betrouwbaarder een stolling worden bepaald bij groot bloedverlies.
  • Maagsonde is nog steeds gebruikelijk maar wordt gewoonlijk bij heldere patiënten direct na extubatie verwijderd.
  • Urinecatheter.
  • Bis-monitor. Kan vaak op niet te opereren kant worden gebruikt zonder hinder voor de chirurg. Helaas niet bij grote trepanaties. Bij kinderen is het door de kleine aantallen en de hoge propofolbehoefte lastig de anesthesiediepte te schatten zonder BIS.
  • TOF-meter. Wordt gebruikt om de spierverslapping te monitoren. Ook hier heeft de double-burst stand de voorkeur.
• Infuusbeleid:
  • Meestal is het bloedverlies relatief weinig en kan het gemakkelijk worden bijgehouden. Toch moet je snel kunnen vullen. dus:
  • Groot perifeer infuus. Bij high-flow niet in de saphena, ivm veneuze graft. Sluit daarop een dikke lijn aan voor minder weerstand bij snel vullen. Gebruik infuusverwarming. Op dit infuus Ringerslactaat en eventueel bloedproducten.
  • Centrale lijn. Hierop glucose-zout 1:1 via een pomp volgens de onderhoudsregel 4:2:1. Op zijlijnen kunnen de pompen lopen. In elk geval de fenylefrine die immers bij voorkeur centraal loopt. Maak een dikke lijn aan deze CVL, en sluit aan op het grootste lumen zodat hij ook voor vullen gebruikt kan worden bij nood.
  • Klein perifeer infuus: als dat nodig was voor de inleiding kan hierop ook een lijntje worden aangesloten, bijvoorbeeld voor medicatie.
• Lab:
  • Bij moyamoya direkt na inleiding lab afnemen: Hb, type&screen, aPTT, PT. Om stress te vermijden wordt er preoperatief meestal geen bloed afgenomen maar na de inleiding.
  • Regelmatig controle van bloedgas(CO₂), natrium, kalium en glucose en Hb. Soms ook stolling (pt, aptt).
  • In het begin zodra de beademing stabiel is, daarna elke een-twee uur, afhankelijk van de veranderingen. Hoe kleiner het kind hoe groter de veranderingen.
  • Glucose stijging opvangen door halveren/minimaliseren glucose-zout.
  • Natriumdaling ook door minder glucose-zout te geven, eventueel NaCl in plaats van ringerslactaat of NaBic te geven als de base-excess het toelaat (NaBic bevat veel natrium, 500 mmol/l bij 4.2%). Er is ook hypertoon zout: 2,9% (500 mmol/l).
  • Er is een labbepaling om de werking van de acetylsalicylzuur op stolling te onderzoeken, de verifynow (acetylsalicylzuur), te vinden in EZIS bij labaanvraag. Je hebt hiervoor speciale buizen nodig die niet teruggestuurd mogen worden per buizenpost.
• Medicatie:
  • Antibiotica: Cefazoline. Dosering en timing als gebruikelijk, elke 4 uur 30 mg/kg, zie formularium en swab guidelines. Postoperatief stoppen.
  • Acetylsalicylzuur: Gebruikt de patient vrijwel altijd bij vaatchirurgie. Mag perioperatief niet worden gestopt. Soms moet het iv gegeven worden (aspégic), in dezelfde dosering als oraal.
  • Dexamethason: 0.15 mg/kg soms tegen oedeem. Op verzoek chirurg. Is waarschijnlijk nauwelijks effectief, wel tegen oedeem rondom tumoren. Heeft nauwelijks circulatoire bijwerkingen, iets hypercirculatie. Meer kans op hyperglycemie.
  • Mannitol: Op verzoek chirurg, 0,5 gram/kg. Het passeert de bloedhersenbarriëre traag, Het verdeelt zich over het hele resterende ECV waardoor water uit de hersenen het mannitol achterna gaat en het volume vermindert. Wordt snel uitgeplast en neemt ook veel water mee door osmotische diurese. Hierdoor kan het circulerend volume afnemen en de Na-concentratie veranderen.
  • Desmopressine: Soms is het lastig de moyamoyapatient 'overvuld' te houden. Als de diurese te hoog blijft kan desmopressine worden gebruikt als antidiureticum. Dosering: 0,4 µg, kleine kinderen de helft. Desmopressine wordt in de koelkast bewaard. (de antidiuretische dosering van desmopressine is veel lager dan de dosering bij stollingsafwijkingen als de ziekte van Von Willebrand )
  • Heparine: Bij de Elana wordt vaak een kleine dosis iv gegeven, ca 40 E/kg
  • Indocyanine groen (ICG). Een fluorescerende kleurstof zonder belangrijke bijwerkingen, bevat mogelijk een spoortje jodium (geen kruisreactie met contrast). Eén flesje met 50 mg oplossen in 10 ml aqua, hieruit 0.06 ml/kg per keer gebruiken, max 5 ml/25 mg
    inspuiten in de cvl-druklijn bij het driewegkraantje bij de drukkop, en meteen het kraantje zo zetten dat de lijn, met daarin het ICG, afgesloten is. Doorspuiten met zout op aangeven van chirurg, dan komt de kleurstof in de circulatie en onder belichting van de microscoop lichten de bloedvaten op en wordt de flow door de anastomose zichtbaar.
  • Nimodipine: wordt soms tegen spasmen na een recente SAB gegeven. Ook peroperatief. De tensiedaling die hierdoor ontstaat kan met fenylefrine worden opgevangen.
  • Fenytoïne: Een enkele keer kan door prikkeling een focale epileptische reactie ontstaan. Bij verdenking hierop: fenytoïne, opladen met 15 mg/kg, in een half uur iv. Daarna 3 dd 2 mg/kg. Zie formularium. Mogelijk tensiedaling tijdens toediening. Snelle injectie geeft ritmestoornissen (VF).
• Bloed:
  • Bij ec-ic bypass wegens ischemie (moyamoya) hb niet lager dan 6,0.
  • Bij overige chirurgie kan de gebruikelijke Hb-ondergrens worden aangehouden.
• Uitleiding:
  • Streef naar extuberen op OK, om de neurologische beoordeelbaarheid. Bloedingen zijn het meest gevreesd.
  • Hypertensie: Labetalol heeft weinig invloed op de cerebrale perfusie. Dosis: 0,1 mg/kg oplaad, zonodig herhalen na minimaal 5 minuten.
  • Morfine geven als de patiënt goed ademt en onrustig lijkt te worden. 0,05 tot 0,1 mg/kg, of meer
  • Er is geen drukverband bij ec-ic bypass en de aanwijzing op de pleister: 'Geen druk' moet worden gevolgd.
• Pijnstilling:
  • iv-paracetamol vóór uitleiding, daarna continueren.
  • Morfine: 0,01 mg/kg/hr. Pas starten en ophogen op geleide van pijnscore. Vaak niet nodig. Men overschat de behoefte aan morfine bij trepanaties nogal eens. Van belang is een snelle aanpassing aan de behoefte van de patiënt, ook naar beneden bij sufheid en hoog CO₂,
  • NSAID's: ongewenst, door effect op de stolling -zowel trombose als bloedingen worden hieraan toegeschreven.
• Nazorg: Bij bypasschirurgie:
  • Handhaven van de pre-operatieve bloeddruk, bijvoorbeeld met fenylefrine of norepinefrine.
  • Te hoge bloeddruk: morfine of labetalol. Let op verhoogde ICD. Clonidine is een minder goede keus, het werkt lang en kan tensiedalingen op de IC verergeren
  • Voldoende vaatvulling kan vaatafsluiting mogelijk voorkomen. Tenminste 1,5 keer de standaard vochthoeveelheid geven.
  • Bij neurologische achteruitgang bloeddruk en vulling controleren. En alert zijn op bloeding van de anastomose. CT maken als er geen directe verbetering is.
  • Ernstige misselijkheid en braken kan ook een neurologische oorzaak hebben.

Voor Moyamoya: er is een overzichtsartikel van Michael Scott en Edward Smith (nejm 2009) en een recentere van Edward Smith (2012). Ook een publicatie uit 2014 van ons ziekenhuis. Kijk ook eens op de website van Childrens Hospital Boston.

Meenemen voor neuro op F4

• Kapje
• Maagsonde + spuit
• Oogzalf
• CVL, 2 stuks 13 cm, 5 fr + inbrengset
• 26G venflons voor canuleren arterie bij de anastomose
• Urinecatheter indien kleiner dan maat 10, + inbrengset
• Diathermieplaat. F4 gebruikt platen met een reusable klem, minder geschikt voor kinderen
• Een kleine Philips monitormodule voor transport terug naar WKZ, incl arterielijnkabel
• Dikke verlenglijntjes 200 cm
• Tycos
• 1 Braun spuitenpomp (is nodig voor transport terug)
• Blauwe beademingsslang uit WKZ als de patient minder dan 25 Kg weegt

Benodigdheden op OK, naast de standaard voor F4:

• Kinderkar
• 2 Volumetrische pompen en infuuslijnen(Zijn op recovery F4)
• Disposable lijnen voor de Braun volumetrische pompen
• Bis module Spacelabs, alleen als er geen frontale trepanaties bij zijn

Klaar zetten:

• Atropine/efedrine
• Propofol / thiopental indien iv inductie
• Lidocaine indien iv inductie
• Rocuronium 10 mg/ml
• Sufentanil 5 µg/ml
• Cefazoline
• Propofol 10 mg/ml = pomp
• Rocuronium 3 mg/ml = pomp
• Fenylefrine 100 µg/ml = pomp
• Fenylefrine verdund tot 10 µg/ml in 10 ml zout (tijdens in- en uitleiding)
• Paracetamol iv
• 1 of 2 x perifeer infuus: soms al 1 aanwezig, bv op de hand
• 1 op de voet, verwarmd
• Beademing: Normale AZU-slangen. Als het kind minder dan 25 kg weegt blauwe WKZ-slangen gebruiken. Filtermaat wel volgens gewicht
• Tube (eventueel gewapend): vastplakken aan de niet te opereren kant
• Oogzalf in ogen en ogen afplakken
• Maagsonde aan niet te opereren kant
• Centrale lijn 2-lumen: Basisinfuus (4-2-1, max 84 ml/h) NaCl/Gluc 1:1 via volumetrische spuitenpomp (met dikke verlenglijnen, 1 lange en 1 korte)
• Pompen met medicatie: propofol, rocuronium, fenylefrine op cvl
• Arterielijn
• Urinecatheter + urimeter
• BIS indien mogelijk

Overige:

• Aanvraagcode F4: P742. Aanvraagcode voor bloedproducten: I360 (Dolfijn)
• Het afdelingsbed kan als IC-bed worden gebruikt. Monitor en O₂ tank kan van F4 worden gebruikt, of opgehaald/meegebracht uit het WKZ.

Perioperatief beleid bij MRI en angio:

• Nuchterbeleid: Nacht tevoren drinken geven als de het kind 's nachts wakker wordt, wekken daarvoor is niet nodig. Drinken stimuleren tot aan het het bestellen.
• Bij inleiden direkt infuus prikken en met fenylefrine 10 µg/ml tensie op peil houden. Geef vochtbolus. Vermijd ook hyperventilatie.
• Houd tensie rond (vaak verhoogd) preoperatieve peil met fenylefrine. In de MRI is hiervoor een speciale pompkooi van Faraday nodig of een lange lijn waarbij de pomp buiten de mri-ruimte staat.
• Ook op recovery de bloeddruk blijven controleren en corrigeren, verlengd observeren.